Sanità è partecipazione
3.1 Il livello politico centrale
L’introduzione di un sistema federale richiede, in materia di sanità, di garantire l’equità territoriale nell’erogazione delle prestazioni socio sanitarie attraverso un attento governo e controllo dei livelli essenziali di assistenza. Il nuovo Titolo V della Costituzione, da un lato, riconosce i diritti sociali e li equipara ai diritti civili (intesi quali prestazioni sociali, sanitarie, assistenziali, educative, ecc.), dall’altro, attribuisce allo Stato il fondamentale compito di definire gli standard essenziali delle prestazioni volte ad affermare tali diritti. Ciò al fine di garantire –omogeneamente– il principio di eguaglianza tra titolari degli stessi diritti, che sono però residenti in diverse regioni.
Per far questo è necessario investire su una tecnostruttura che coinvolga sia il Governo nazionale che quelli regionali, per lo studio e la diffusione delle migliori pratiche, per la valutazione dei risultati dell’assistenza e per la riduzione delle disuguaglianze. L’attuale AGENAS (Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali) può essere il punto di partenza per questo investimento.
A questo deve però affiancarsi un vero processo di accountability del sistema sempre più regionalizzato, nei confronti del suo primo vero riferimento e finanziatore, ovvero il cittadino, seppur mediato attraverso il Ministro della Salute ed il Governatore regionale eletto.
Non si può immaginare, e non sarebbe neanche auspicabile, infatti, un totale distacco tra politica e sanità, ma la piena responsività di entrambi al cittadino deve essere assolutamente garantita. Per contro, alcune recenti indagini mostrano la mancanza di correlazione tra la qualità oggettiva del servizio ed il livello di soddisfazione del cittadino in Sanità, e tra questa ed il voto regionale espresso.
Per favorire questa correlazione si deve dotare il cittadino di strumenti semplici e comparabili di lettura delle performance sanitarie regionali. Si tratta di strumenti (rendicontazione socio-sanitaria, relazioni sugli outcome di salute e sulla qualità conseguita, etc.), ancora poco diffusi nel nostro Paese e, comunque, presenti in maniera disomogenea sull’intero territorio.
La diffusione di tali sistemi avrebbe, inoltre, un forte impatto sulla capacità delle Aziende e delle Regioni di coinvolgere i differenti stakeholder –in primis il cittadino– sui temi dell’appropriatezza, della sostenibilità del sistema e sulla responsabilizzazione del singolo sulle scelte di salute.
E’ per questo che si propone la creazione, all’interno di un portale web che verrà successivamente descritto,
di un cruscotto di lettura delle performance sanitarie regionali. Tale cruscotto dovrà contenere un numero minimo di indicatori che avranno quattro principali caratteristiche ovvero essere: 1) di semplice interpretazione per il cittadino, 2) oggettivi nella valutazione, 3) sensibili a variazioni nel breve-medio periodo, 4) applicabili e comparabili a livello interregionale. I suddetti indicatori riguarderanno: efficacia del sistema (di risultato, ad esempio mortalità), efficienza del sistema (allocativa e distributiva), qualità percepita (esempio liste d’attesa), costi del servizio. Nell’ottica di garantire anche in questo ambito criteri di partecipazione e sussidiarietà delle comunità locali, si può prevedere di inserire alcuni indicatori/aree proposti dal Governatore eletto su specifici obiettivi di mandato su cui si impegna con la popolazione.
Il principio è quello di realizzare un insieme di banche dati di sistema con medesimi contenuti informativi da cui estrarre gli indicatori, definiti con criteri scientifici rigorosi e con modalità di accesso e di fruibilità ed interpretazione dei risultati differenziate a seconda dei livelli e dei soggetti interessati.
A tal riguardo, a livello di decisore politico (Ministero e Regioni, ognuno per le specifiche competenze), gli indicatori dovranno esplorare dimensioni quali la garanzia di accesso alle prestazioni, la loro efficacia, in termini di esiti ed impatto sulla popolazione di riferimento, la garanzia dei livelli essenziali, la capacità di conseguimento degli obiettivi di programmazione di livello nazionale e regionale, la sostenibilità economica e la correttezza nel dimensionamento delle risorse, la garanzia ed il rispetto delle norme di funzionamento del sistema e di accreditamento delle strutture.
Il livello delle strutture di erogazione sarà interessato da un insieme di indicatori che valuteranno, in primis, gli esiti delle prestazioni ed i servizi attraverso una serie di elaborazioni basate su algoritmi che terranno conto delle caratteristiche precipue della popolazione, della struttura di offerta sul territorio e delle priorità stabilite a livello nazionale e regionale. In secondo luogo le strutture di erogazione saranno valutate in termini di efficiente utilizzo di risorse coinvolte nel conseguimento degli obiettivi di assistenza affidati e, nel contempo, in termini di risposta quantitativa ai bisogni di salute espressi dalla popolazione di riferimento. Una terza osservazione sarà centrata su indicatori di rispetto dei vincoli di spesa posti dalla programmazione nazionale e regionale e conseguenti ad eventuali attività di negoziazione tra i diversi livelli e strutture interessate. Tale analisi dovrà essere, poi, completata da una valutazione comparata tra strutture omologhe.
Il livello dei professionisti sanitari sarà interessato da indicatori di esito dei trattamenti relativi alle unità operative o alle aree di appartenenza disciplinare o di tipologia di assistenza erogata, di appropriatezza delle prestazioni e delle prescrizioni e di qualità percepita dell’assistenza da parte dei cittadini. L’analisi di indicatori sulle risorse assorbite in termini di efficiente utilizzo delle stesse e di rapporto costi/risultati costituirà il completamento del cruscotto relativo a questo livello del sistema. Gli indicatori ora richiamati dovranno essere utilizzati anche in riferimento ai percorsi di valutazione e formazione del personale professionale del sistema sanitario.
Il livello del cittadino potrà essere coinvolto con la rilevazione di alcuni indicatori fondamentali sulla disponibilità ed articolazione “fisica” della rete di servizi sul territorio (l’orientamento), le modalità di accesso ai servizi ed alle strutture sul territorio in termini di consistenza delle liste di attesa e dei relativi tempi (l’accesso), la qualità erogata e percepita relativa alle prestazioni offerte dal sistema (la qualità delle prestazioni).
Considerando la necessità di affiancare a validi e rigorosi criteri scientifici, efficaci strumenti di comunicazione/diffusione, è necessario che tale iniziativa sia garantita dall’AGENAS, soprattutto nella fase di definizione, validazione e diffusione degli indicatori.
Il percorso ora illustrato dovrà essere caratterizzato da una necessaria trasparenza dei risultati in termini di disponibilità diffusa degli stessi, sia nei confronti della popolazione di riferimento, sia dei decisori politici e degli operatori professionali coinvolti.
Il cruscotto dovrà essere comunicato attraverso gli strumenti del portale della salute con pubblicazione periodica (mensile) delle informazioni elaborate e dovrà essere analizzato e discusso nell’ambito di una serie di Forum locali e nazionali. Tra questi si propone l’istituzione del Forum annuale della salute, una manifestazione che, analogamente a quanto succede in molti Paesi, favorisce un confronto sistematico e strutturato tra tutti gli stakeholder del Sistema Sanitario Nazionale, consentendo a tutti gli attori istituzionali, ai professionisti ed ai cittadini di comunicare tra loro e di fare il punto della situazione sullo stato di salute degli italiani, sull’evoluzione delle conoscenze biomediche e sulla qualità dei servizi sanitari erogati.
Per quanto attiene il finanziamento del sistema, esso dovrà essere articolato, a livello centrale e regionale, sulla valutazione approfondita dei bisogni di salute rilevati e sulle caratteristiche distintive della popolazione e delle prestazioni erogate. Devono essere, in altri termini, superate le logiche di distribuzione dei finanziamenti solo su indicatori “semplici” ed incompleti (basati, prioritariamente, su elementi demografici e di segmentazione della popolazione) e non ponderati per i livelli di assistenza erogati (in termini di quantità e qualità degli stessi), per i bisogni di salute espressi dai territori di riferimento, per le caratteristiche di deprivazione sociale rilevabili.
Le modalità di ripartizione della spesa dovranno tenere conto anche della attuale distribuzione dell’offerta per potere prevedere la necessaria riqualificazione della stessa verso un’intensa attività di erogazione di prestazioni di continuità assistenziale e di medicina di prossimità, come prestazioni erogate in regime ambulatoriale e domiciliare.
Una ingente quota del debito nei confronti dei fornitori della sanità è anche attribuibile alla carenza di coordinamento tra i principali attori del sistema (sistema bancario privato e pubblico, le imprese fornitrici della sanità e le Regioni). Ciò infatti comporta un ulteriore rallentamento dei pagamenti alle imprese da parte delle aziende sanitarie pubbliche ed un aumento degli interessi da debito fortemente incidenti nei bilanci di ASL ed Aziende Ospedaliero/Universitarie. Lo sviluppo di un settore importante quale quello della sanità non può che basarsi su una corretta e virtuosa gestione del ciclo che collega gli erogatori di prestazioni ai fornitori ed all’indotto del sistema. Un patto tra i protagonisti di tale contesto sarà assolutamente necessario unitamente alla diffusione dei sistemi di gestione centralizzata ed ottimizzata degli acquisti sanitari.
Posto che la spesa sanitaria italiana non è di certo più alta rispetto ad altri sistemi sanitari internazionalmente riconosciuti come virtuosi, l’affiancamento di fonti finanziarie integrative/sostitutive volte ad ampliare le disponibilità del sistema senza ulteriori aggravi per i cittadini, può sicuramente migliorare la situazione complessiva in termini di budget annuale stanziato. Ciò è particolarmente utile per quelle aree assistenziali direttamente correlate con l’evoluzione della demografia e della epidemiologia del territorio (es. malattie cronico-degenerative, non auto-sufficienza), che rappresentano peraltro voci di spesa ancora ampiamente sottodimensionate nell’ambito del fondo sanitario nazionale e dei fondi sanitari regionali, anche rispetto ai principali paesi europei.