L’esigenza di controllare l’andamento della spesa in Sanità, uno dei settori più rilevanti della finanza pubblica, ha spinto, nella recente storia istituzionale del nostro Paese, a progettare ed implementare importanti riforme, anche costituzionali, volte ad attribuire una crescente autonomia ed una piena responsabilità finanziaria alle Regioni e a conferire al Governo centrale della Sanità, un ruolo sempre più orientato all’indirizzo, al monitoraggio ed alla verifica dei risultati conseguiti in termini di efficienza, efficacia e di equità dei loro Sistemi Sanitari.

Anche se in questo senso contraddittorio, il vincolo di bilancio rigoroso ed incalzante imposto recentemente dal Governo centrale (attraverso i Piani di Rientro) alle Regioni in forte disavanzo sanitario, è risultato necessario per accompagnarle nel processo che le porterà, insieme a tutte le altre, ad attuare i principi del federalismo fiscale. Cosa dunque è successo in queste 6 Regioni (Abruzzo, Campania, Lazio, Liguria, Molise e Sicilia) che dall’Aprile 2007 hanno sottoscritto il Piano di rientro? Hanno fatto registrare, al 31 Dicembre 2007, andamenti diversi in termini di conseguimento degli obiettivi di riduzione di spesa sanitaria concordati con il Governo Centrale. Una tendenza alla diminuzione si è registrata nel Lazio ed in Sicilia, Regioni alle quali, insieme alla Campania, è attribuibile circa l’80% del disavanzo pubblico di tutto il Sistema Sanitario. In Abruzzo, Campania, Molise e Liguria nonostante la spesa sanitaria sia continuata a crescere, i disavanzi si sono ridotti rispetto al dato di partenza del 2006. Appare dunque innegabile che la spinta dei Piani di Rientro stia producendo alcuni primi risultati positivi dal punto di vista finanziario sia pure differenziati tra le diverse regioni coinvolte. La perplessità riguarda invece la modalità ed il vero motivo per il quale le regioni hanno cominciato a ridurre sensibilmente la loro spesa in Sanità. In particolare ciò sembra essere accaduto più grazie alle pressioni mediatiche e di buon senso rispetto agli eclatanti sprechi dimostrati, piuttosto che per l’efficacia degli strumenti utilizzati per supportare le Regioni nel risanare la Sanità. Tali dubbi trovano riscontro nella piena rispondenza degli strumenti, delle modalità e dei tempi di attuazione dei Piani alle reali esigenze dei contesti regionali di riferimento. I tempi rigidi relativi a meri obiettivi di risparmio di risorse finanziarie, pongono limiti di credibilità e di prospettive future allorquando, sarà trascorsa l’attuale fase di emergenza.

Cosa succederà infatti a queste Regioni tra 5 anni? Quando cioè, dopo il 2013, private dei sussidi finanziari da parte dello Stato centrale (il fondo perequativo nazionale), si troveranno nel pieno di una gestione sanitaria autonoma? Cosa succederà al miglioramento continuo della qualità assistenziale visto che è ormai certa la condizione di affanno in cui le Regioni in disavanzo si troveranno anche solo per garantire il Livelli Essenziali di Assistenza ai propri cittadini?

A seguito dell’attuale sistema dei Piani di rientro, gli interventi adottati dalle Regioni sono ad oggi palesemente limitati a tagli di spesa farmaceutica convenzionata, al blocco del turn-over del personale, e al lento e farraginoso avvio di alcune misure strutturali quali la riorganizzazione della rete di assistenza ospedaliera, la conseguente riduzione dei posti letto nonché la razionalizzazione sul territorio degli stessi che ad oggi non risulta pienamente conseguita da nessuna delle regioni in questione.

Ma, tra gli interventi che ne sono scaturiti, quelli che più preoccupano sono le sempre più frequenti procedure di accorpamento delle ASL, avviate nelle Regioni ormai con sequenza standardizzata. Se questa fosse stata una soluzione perseguibile per il rientro dal disavanzo, sarebbe stato sufficiente aggregare gli Enti sanitari territoriali in una Azienda unica regionale, alla stregua di quanto realizzato nelle Marche o in Molise. Ma è evidente che la complessità socio-economica, epidemiologica e demografica di Regioni come Lazio, Campania e Sicilia comportano più che una perplessità sul valore di tali accorpamenti, atteso che farebbero risparmiare risorse finanziarie irrilevanti dovute alle duplicazioni manageriali (che per giunta si manifestano sotto altre forme spesso più onerose delle precedenti) e aggraverebbero invece la situazione amministrativa, organizzativa e gestionale nonché il distacco con il governo ed il presidio del territorio che andrebbe invece potenziato e rinnovato per alleggerire il carico assistenziale sopportato dagli ospedali.

D’altro canto è ormai ampiamente riconosciuto che l’accumulo di debito sanitario è dovuto alla gestione dei Sistemi Sanitari Regionali quasi mai volta ad innovazioni organizzative e strutturali per il governo e l’erogazione dei servizi sanitari; al Management, che ha manifestato non poche difficoltà nella gestione del cambiamento e dei nuovi assetti meno politici e più aziendali delle strutture sanitarie; alla cultura di governo della spesa lenta nell’adattarsi alla successione di riforme attuate nell’ultimo trentennio; al concetto di ospedale come unico riferimento assistenziale nell’immaginario di cittadini altresì rafforzato da un territorio non pronto a diventare il protagonista della gestione ed erogazione dell’assistenza primaria; alla trascuratezza, infine, di sistemi per la gestione preventiva del rischio clinico e per la misurazione delle perfomance sia da parte delle regioni verso le aziende che da parte dei vertici delle stesse verso i proprio dirigenti medici e non.

I Piani di Rientro dunque, in quanto pilastri portanti delle politiche sanitarie delle regioni che li hanno sottoscritti, non possono finire col risultare soltanto piani finanziari di rientro del debito, sotto il vincolo della condizionalità all’accesso a risorse ulteriori. Ma devono anche “mirare al futuro”, quello prossimo. Percorrendo da subito una strada che, anche se più lenta e faticosa, porti senza indugi ad una graduale e progressiva capacità di governo dei processi clinici, amministrativi e gestionali che consenta alle regioni ed aziende sanitarie un assetto stabile contraddistinto dal miglioramento continuo dei rapporti costo-efficacia e costo-efficienza per le erogazioni di servizi di alta qualità equamente accessibili.

Gli indirizzi dello Stato centrale alle Regioni andrebbero quindi rivisitati al fine di perfezionare e, meglio definire, gli indicatori già esistenti con linee di indirizzo più chiare e secondo i principi sopra discussi; andrebbero inoltre rimodulati sulla base della capacità di trasferire ai sistemi regionali in difficoltà ulteriori fondamentali indicazioni attraverso un arricchimento di obiettivi intermedi e riferiti ad esempio:

• all’organizzazione delle funzioni aziendali con una precisa ripartizione di responsabilità ed obiettivi anche attraverso il completamento della dipartimentalizzazione nelle aziende sanitarie ed il perfezionamento e messa a pieno regime di spazi fisici, ruoli ed obiettivi afferenti alle strutture funzionali;


• al superamento dei sistemi di controllo basati sulle sole rilevazioni economiche; ovvero alla implementazione di sistemi di valutazione legati ai risultati di salute conseguiti, alla socialità, alla competitività, nonchè allo sviluppo dei cosiddetti risultati “intangibles” come ad esempio benefici e qualità percepiti dalle persone assistite, che “intangibili” lo sono nell’immediato, ma che di certo nel medio/lungo termine si concretizzano anche in un migliore funzionamento dell’intero sistema;


• all’implementazione di strumenti e tecniche volti al miglioramento continuo della qualità e della appropriatezza assistenziale, in particolare quelli che nel loro insieme contribuiscono ad una virtuosa “Clinical Governance” delle strutture ospedaliere e delle aziende sanitarie territoriali fondamentale per la gestione preventiva e scaltra dei rischi clinici e delle prestazioni inappropriate o inutili;


• alla modernizzazione e ristrutturazione delle strutture sanitarie obsolete e fatiscenti che generano disagio sociale ed estreme difficoltà di lavoro per le straordinarie professionalità operanti del nostro servizio sanitario nazionale.

Il fatto sorprendente è che l’insieme di queste azioni comportano costi nulli o irrisori rispetto ai budget di spesa annuali delle aziende sanitarie che per giunta non spendono tanto ma spendono male. Altrettanto sorprendenti sono gli enormi benefici qualitativi ed economici che se ne ricaverebbero. Si necessita solo della sensibilità per il futuro prossimo e di tanto talento e volontà per realizzarle a livello di governo centrale, per la parte di indirizzo e monitoraggio, e a livello locale, per la loro attuazione.